forskning.no presenterer 27.12.10 en studie som viser at amming i minst 6 måneder har positiv effekt på ferdigheter i matematikk, lesing, skriving og staving. Effekten er mest uttalt hos gutter.

Funnene, som ble publisert i Pediatrics, har vakt oppsikt, blant annet i New Scientist, men da forskning.no kontaktet professor Sven M. Carlsen ved Institutt for kreftforskning og molekylærmedisin på NTNU, avviste han studien ”som misvisende og stiller spørsmål ved de australske forskernes metoder”.

Carlsen trekker validiteten av studien i tvil, og begrunner dette med at funnene er basert på en epidemiologisk oppfølgingsstudie.

De australske forskerne rapporterer resultater fra en 10-års oppfølgingsstudie. Dette er et klassisk epidemiologisk forsøksdesign. Forutsetningen for at en slik oppfølgingsstudie skal gi valide konklusjoner er at man i analysen tar høyde for andre påvirkende variabler (konfunderende variabler) som kan medvirke til å forklare den sammenhengen man finner mellom amming og karakterer ved 10-års alder.

Et ideelt forsøk går ikke

Det ideelle forsøk for å studere en årsakssammenheng er randomiserte kontrollerte studier, der den tilfeldige fordelingen ”tar seg av” innflytelsen fra alle andre påvirkende variable/faktorer. For å undersøke om amming påvirker kognitiv utvikling, måtte nyfødte bli tilfeldig fordelt til amming av ulik varighet og barnas kognitive utvikling gjennom oppveksten bli testet.

Fordelen med et randomisert kontrollert forsøk ville være at man reduserte betydningen av andre kjente og ukjente påvirkende faktorer. Det er imidlertid av etiske grunner åpenbart at et slikt forsøk ikke vil bli godkjent.

At kontrollerte randomiserte forsøk kan være umulig å gjennomføre i praksis, gjelder ikke bare amming og helseeffekter. De aller fleste livsstilsfaktorer som vi i dag mener er knyttet til helse eller sykdom, har blitt identifisert via oppfølgingsstudier (observasjonsstudier). Randomiserte forsøk har bare unntaksvis kunnet bli gjennomført.

Det er for eksempel ingen i dag som ville påstå med noen grad av troverdighet at røyking ikke er helseskadelig, eller at man ikke vil anbefale folk å slutte å røyke. Vår kunnskap om røyking og sykdom er basert på epidemiologiske observasjonsstudier. Og rådene tok man sjansen på å gi før man forsto hvilke biologiske mekanismer som kunne forklare sammenhengene.

Når det gjelder morsmelkens positive helseeffekter, vet man mye om de biologiske mekanismene, og epidemiologiske studier kan brukes til å støtte eller avvise betydningen av disse.

Valid og troverdig australsk studie

Hvordan skal man da forholde seg til studier av amming og kognitiv utvikling? Betydningen av amming kan vi bare bestemme via observasjonsstudier. Vanligvis vil man ha en hovedhypotese som studien baseres på, slik som sammenheng mellom amming og kognitiv utvikling, men i tillegg må man trekke inn andre faktorer som alternative forklaringer om man påviser denne sammenhengen (det vil si de konfunderende variablene).

Kravet til konfunderende variable er at de er årsaksmessig knyttet til utfallet (kognitiv utvikling), og samtidig statistisk assosiert med eksponeringsvariabelen (amming). Figuren nedenfor skisserer hvordan variablene kan stå i innbyrdes forhold til hverandre. Om man, for eksempel, påviser en sammenheng mellom ammingstid og kognitiv funksjon så kan den være helt eller delvis uttrykk for mors sosiale status, men selvsagt også andre variable som kan være knyttet til kognitiv utvikling.

Den australske studien trekker inn en rekke variabler som man vet påvirker kognitiv funksjon. De diskuterer også andre variabler som de kunne ha vurdert. Man må alltid være åpen for at det finnes mulige konfunderende variabler som det ikke er tatt hensyn til, verken i planleggingen eller i analysen, men den australske studien fremstår som valid og troverdig.

Til forskning.no angir Carlsen at man burde ha tatt inn for eksempel hormonelle forhold i analysen. Det kunne man ha gjort for å nærme seg den biologiske forklaringen på de observerte sammenhengene. Men en slik analyse ville ikke rokke ved en mulig sammenheng mellom amming og kognitiv funksjon.

De hormonelle forholdene som påvirker amming ligger forut for amming i årsakskjeden, og en justering for hormonelle forhold som reduserer betydningen av amming, kan ikke brukes som argument for at amming ikke har betydning for eventuelle helseeffekter. For å ta et mer intuitivt eksempel; om man viser at dårlige sosiale forhold er knyttet til røyking, så betyr ikke det at røyking ikke er skadelig for helsen.

Tar feil

På  forskning.no kan man lese at: ”Carlsen er en av forskerne som står bak en studie som konkluderte med at amming ikke er så sunt som vi tidligere har trodd”. Dette er ikke riktig. Carlsen et al. (2010) viser bare at det er en svak sammenheng mellom hormonelle forhold i svangerskapet og lengden på ammingen.

Hans studie var ikke planlagt ut fra en hypotese om sammenhengen mellom hormoner og amming. Den er utført som en to-gruppe studie, med én tilfeldig gruppe av gravide og én gruppe med økt risiko for få føde små barn. Dette er altså også en observasjonsstudie, med de samme metodologiske svakhetene som Carlsen selv påpeker i forhold til den australske studien.

Carlsens studie gir ikke noe grunnlag for å ”konkludere med at amming ikke er så sunt som vi tidligere har trodd.” Hans funn kan tyde på en sammenheng mellom hormonnivået midt i svangerskapet og lengden av ammingen, men dette er noe helt annet enn å vise at amming ikke er sunt.

Carlsen har altså studert variabler som ligger forut for ammingen i årsakskjeden for sammenhengen mellom amming og kognitiv utvikling. Carlsen mener åpenbart at biologiske variabler som ligger forut for ammingen også må være med som konfunderende variabel. Som vi har vist ovenfor er det en feilslutning.

Forfatterne av den australske studien er tydeligvis klar over hva som menes med konfunderende variabler, og har også en balansert konklusjon i sin studie.

Carlsen konkluderer med at ”man må være forsiktig med å stole på at observasjonsstudier frembringer særlig sikker kunnskap om ammeeffekter”. Som vi har påpekt over: Observasjonsstudier kan bidra til valid kunnskap, forutsatt at de gjennomføres og analyseres på en riktig måte.

Referanser:

Oddy WH, Kendall GE, Li J, Jacoby P, Robinson M, de Klerk NH, Silburn SR, Zubrick SR, Landau LI, Stanley FJ.: The long-term effects of breastfeeding on child and adolescent mental health: a pregnancy cohort study followed for 14 years. J Pediatr. 2010 Apr;156(4):568-74. Epub 2009 Dec 14.

Carlsen SM, Jacobsen G, Vanky E: Mid-pregnancy androgen levels are negatively associated with breastfeeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(1):87-94.