Kirurgi uten effekt på søvnapné

Cirka fire prosent av menn og to prosent av kvinner har et såkalt obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS). Tilstanden kjennetegnes av uforklarlig tretthet på dagtid og hyppig forekomst av apné under søvn, dvs. at man slutter å puste helt eller delvis i minst ti sekunder.

Søvnapné behandles vanligvis med pustemaskin, bittskinne eller ulike former for kirurgiske inngrep.

Bruk av bittskinne og pustemaskin har dokumentert effekt, men er i Norge mindre benyttet enn kirurgiske inngrep, viser en ny rapport. I Norge ble det i 2003 gjennomført 2 800 kirurgiske inngrep, i Danmark 188.

Det er de nordiske HTA-sentrene (Health Technology Assessment) som står bak rapporten, som er basert på en gjennomgang av publisert dokumentasjon på kriterier for diagnose og effekt av behandling.

Gjennomgangen omfatter studier med mer enn 20 pasienter, fulgt i mer enn fire uker. I tillegg er behandlingspraksis i de nordiske landene kartlagt.

Pustemaske best effekt

Gjennomgangen gir god dokumentasjon på at pasienter som får behandling med pustemaske blir mindre trette på dagtid, uansett alvorlighetsgraden av søvnapné. Når det gjelder effekt på livskvalitet og blodtrykk, er dokumentasjonen motstridende.

Til tross for at pustemaske gir ubehag i form av smerte over neseryggen, hudproblemer og rennende nese, aksepterer pasientene masken: Cirka 70 prosent bruker apparatet i gjennomsnitt drøyt fem timer per natt i opptil fire år. Forutsetningen er at lege kontrollerer og følger opp så vel pasient som apparat.

Bittskinne, som er en individuelt tilpasset skinne som drar frem underkjeven, kan ha positiv effekt på dagtretthet hos pasienter som er lettere til middels plaget av søvnapné.

Det er ikke tilstrekkelig dokumentasjonen til å slå fast om bittskinne har effekt på livskvalitet og blodtrykk. Mange pasienter får økt spyttproduksjon og problemer med tennene de nærmeste månedene etter at bittskinnen er satt inn.

Kirurgi gir alvorlige bivirkninger

Det vitenskapelige grunnlaget er utilstrekkelig for å trekke konklusjoner om effekt av kirurgiske inngrep på dagtretthet og livskvalitet. Resultatene er motstridene når det gjelder effekt av bruk av laser.

Kirurgiske inngrep har også mest negative og alvorlige bivirkninger på pasientene, som melder om til dels alvorlige komplikasjoner etter operasjonen, inkludert dødsfall, blødninger og pusteproblemer. Nærmere en tredjedel får problemer med å svelge, og følelse av å ha klump i halsen.

Det har vært reist spørsmål ved om personer med søvnapné er mer utsatt for trafikkulykker, samt har større risiko for hjerte- og karsykdom, diabetes og for tidlig død.

Fire studier av middels kvalitet undersøkte sammenhengen mellom søvnapné og trafikkulykker. Alle rapporterte en økt frekvens av ulykker sammenlignet med kontrollgruppen, uavhengig av kjørelengde og dagtretthet.

Motstridende resultater i studiene som er gjennomgått, gjør at man ikke kan konkludere at det er samvariasjon mellom søvnapné og hjerte- og karsykdom.

Nordiske forskjeller

Kartleggingen av behandlingspraksis avdekket overraskende store forskjeller de nordiske landene i mellom. Norge representerer et klart ytterpunkt i bruk av kirurgiske inngrep. I 2003, året da kartleggingen ble gjennomført, ble det gjort 2 800 kirurgiske inngrep i Norge. Til sammenligning ble det utført 188 kirurgiske inngrep i Danmark.

Mens bruk av bittskinner er den vanligste behandlingsformen i Sverige, er den nærmest ikke i benyttet i Norge. 6 700 svensker med søvnapné ble behandlet med bittskinne i 2003, mot 12 i Norge.

- Hvis man skal benytte kirurgi som behandling for søvnapné eller snorking i fremtiden, kreves kontrollerte studier for å måle effekten. I tillegg er det behov for langtidsoppfølging for å følge uviklingen av negative effekter, slår rapporten fast. Det er også nødvendig med mer kunnskap om samvariasjon mellom søvnapné og hjerte- og karsykdommer.

Ass. direktør ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Berit Mørland har sittet i styringsgruppen til utredningen, og peker på at takstene for behandling varierer landene i mellom. Hun mener derfor det er naturlig å se nærmere på takstsystemene for belyse årsaker til de store forskjellene i behandlingspraksis.

Ønsker dialog med norske fagmiljøer

Mørland kommenterer videre at rapporten er resultat av flere års nordisk samarbeid, hvor fagekspertise fra de enkelte land er trukket inn. Hun understreker at dokumentasjonen består av allerede publiserte studier, vurdert etter kvalitet og relevans for problemstillingen, noe som alltid er tilfelle ved kunnskapsoppsummeringer.

- Det kan være overraskende for mange kliniske miljøer at kirurgiske inngrep kommer så uheldig ut. Det kan selvsagt ikke utelukkes at bedre registrering og publisering av resultater kunne ha nyansert bildet, sier Mørland.

Hun sender en generell oppfordring til fagmiljøer om å etablere forsøksprotokoller eller kvalitetsregistre når relativt nye metoder tas i bruk i stor skala over et kort tidsrom.

Mørland opplyser videre at Kunnskapssenteret vil ta initiativ til en bred presentasjon og dialog med norske fagmiljøer om rapporten før Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering får den til orientering.