– Den samme medisinen, tatt på to forskjellige tidspunkt, kan oppføre seg som to helt forskjellige medisiner, sier Ramón Hermida.

Han er professor ved University of Vigo i Spania, og mannen bak den store studien som nå er publisert i tidsskriftet European Heart Journal.

Dette sier han kan skyldes kroppens indre klokke, noe som betyr at prosesser og kjemikalier i kroppene våre varierer gjennom døgnet. Dette feltet innen legevitenskapen kalles kronoterapi.

Tidligere forskning har vist at det å ha et høyt blodtrykk mens du sover, og liten forskjell mellom blodtrykk om dagen og natten, er viktige risikofaktorer for kardiovaskulære problemer. Kardiovaskulær er det samme som hjerte og kar.

Forskningsteamet satte i gang med å undersøke de langsiktige virkningene av å ta blodtrykksmedisiner ved sengetid i stedet for om morgenen, i et stort forsøk.

Risiko halvert

Over 19 000 deltakere med høyt blodtrykk ble delt inn i to grupper. Halvparten av pasientene skulle ta medisinen ved leggetid, mens de andre skulle ta den da de våknet. Pasientene ble fulgt i en periode på mellom 4 og 8 år.

Totalt ble 1752 tilfeller av hjerteinfarkt, slag, og død fra kardiovaskulære sykdommer og hjertesvikt registrert i løpet av studien.

Studien viste at de som tok medisin om kvelden, hadde en liten, men tydelig større reduksjon i blodtrykket mens de sov, sammenlignet med de som tok medisinene da de våknet. Samtidig var effekten medisinen hadde på dagtid lik hos begge gruppene. I tillegg hadde de som tok medisinen om natten større forskjell i blodtrykket når de sov, sammenlignet med våken tilstand.

Studien viste at pasientene som tok medisinen ved sengetid, hadde 56 prosent lavere risiko til for å dø av hjerte- og karsykdommer. Deltakerne i denne gruppen hadde også 49 prosent lavere risiko for slag, og 44 prosent lavere risiko for hjerteinfarkt.

Totalt opplevde 1133 deltakere store hjerte- og kar-hendelser i morgengruppen, mot 629 i natt-gruppen.

Hermida sier til forskning.no at hormonsystemet som regulerer blodtrykket, er mest aktiv når du sover. Dette kan tilsi at medisiner som samspiller med dette systemet har en større effekt når de tas rett før sengetid.

Den nye forskningen viser også at gruppen med nattlig medisinering hadde bedre nyrefunksjon og sunnere kolesterol-målinger. Begge disse er viktige faktorer i utviklingen av hjerte- og karsykdom.

Hermida sier at det er uvisst hvorvidt resultatene også vil gjelde skiftarbeidere. Han forteller også at funnene må bekreftes i en mer mangfoldig testgruppe, siden deltakerne i denne omgang kun var spanjoler.

Duket for debatt

Steinar Madsen er medisinsk fagdirektør i Legemiddelverket.

Han tror forklaringen kan ligge i hvordan tidspunktet for doseringen kan beskytte oss mot morgenstress.

– Vi vet jo at når du våkner opp på morgenkvisten, så får du økte nivåer av stress-hormoner, og økt blodtrykk. Vi vet også at det er en overhyppighet av hjerteinfarkt i siste halvdel av natten, nettopp på grunn av dette med stress-hormoner når man våkner.

De fleste blodtrykksmedisinene i bruk, fungerer nemlig ikke like bra i løpet av et helt døgn, forklarer Madsen. De aller fleste medisiner har sterkest virkning noen timer etter de blir tatt, før virkningen gradvis avtar i løpet av døgnet. Det betyr at i det du skal ta en ny tablett, så er virkningen av den forrige tabletten betydelig redusert.

– Og det som da rett og slett kan være en forklaring, er jo at man er bedre beskyttet mot morgen-stress når du tar tabletten om kvelden, sier Madsen.

– Det er en veldig interessant studie, men den kommer til å skape mye debatt, sier han.

Norsk forsker kaller studien livsfarlig

En av dem som raser mot studien, er professor og kardiolog Sverre Erik Kjeldsen. Han er professor ved hjertemedisinsk avdeling ved Universitet i Oslo.

– Det er livsfarlig å skrive om det som han har gjort. Det kan medføre at tusener gjør som han sier, med massedødsfall sent på natten, når blodtrykket da blir så lavt at det ikke kan måles.

Blant bekymringene ved å gi medisinene om kvelden, er at blodtrykket skal synke til unormalt lave nivåer mens pasienten sover. Hvis blodtrykket blir for lavt, kan det føre til hjertesvikt, og i verste fall død.

– Det er meget alvorlig feilinformasjon, skriver Kjeldsen til forskning.no.

Han er også svært kritisk til utførelsen av studien, som han sier ikke er ordentlig randomisert, men bare observasjonell. En randomisert kontrollstudie betyr at deltakerne i studien tilfeldig deles inn i to grupper – én testgruppe og én kontrollgruppe. Han sier at observasjonelle studier kan vris til å vise det man ønsker å vise, og at de aldri er designet for å uttale seg om behandling.

– Det er meningsløst å tro at man kan få 44–56 prosent reduksjoner i harde endepunkter. Det finnes ingenting på denne kloden som har så sterke effekter.

Harde endepunkter i dette tilfellet er alvorlig sykdom og død. Kjeldsen forteller at blodtrykksmedisiner må tas om morgenen til samme tidspunkt, og hvis en pasient må ta medisinen to ganger om dagen, så tas den andre typisk til lunsj eller middag, men aldri kveld.

– Vi oppfatter det som meget uansvarlig å oppfordre folk til å ta sine blodtrykksmedisiner om kvelden, skriver Kjeldsen.

Spansk forsker avviser anklagene

Hermida skriver at det per dags dato ikke finnes noen internasjonal retningslinje for høyt blodtrykk som anbefaler morgendosering.

Han sier også at det ikke finnes noen randomisert studie som viser at det å ta blodtrykksmedisinene om morgenen øker overlevelse sammenlignet med dosering ved leggetid. Han viser også til flere andre studier, som han sier viser resultater som samsvarer med hans egen forskning.

Hermida avviser samtidig at studien ikke er ordentlig randomisert, og sier hans studie viser en god balanse mellom de to gruppene, i alle faktorer som kan påvirke hjerte- og karsykdommer.

Den spanske forskeren svarer også forskning.no på om hvorvidt studien har vært farlig for de involverte. Han sier at kriteriet for at noen hadde høyt blodtrykk i studien, kun var diagnostisert på bakgrunn av såkalt ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM). Med ABPM følges pasienter 24 timer i døgnet, med jevnlig blodtrykksmåling. Disse målingene ble brukt til å gjøre endringer i behandlingen i løpet av perioden deltakerne ble fulgt.

På denne måten fikk Hermida og hans forskningsteam en nedre grense for blodtrykk, som de brukte til å forhindre et for lavt nattlig blodtrykk. Han viser til at kun 0,3 prosent av pasientene opplevde unormalt lavt blodtrykk om natten, i løpet av den gjennomsnittlige tiden på 6 år som deltakerne ble fulgt opp.

Disse samlede funnene, mener han, tyder på at fordelene ved sengetidsdosering overstiger de mulige skadevirkningene.

– Den dokumenterte, svært signifikante nedgangen i kardiovaskulær og total dødelighet med sengetidsdosering, diskvalifiserer ytterligere Kjeldsens uheldige kommentar, sier han til forskning.no

Hva skjer når blodtrykket faller for mye?

Madsen ved Legemiddelverket er også uenig med Kjeldsen i at studien kan være livsfarlig. Han sier at det ikke er noen tegn i studien på at behandlingen er risikabel, og viser til hvordan studien heller viste færre tilfeller av hjerte- og karsykdommer, og plutselig død.

Han sier derimot at dette er et av punktene som kommer til å bli diskutert, og forteller at forholdet mellom blodtrykk og hjerte- og karsykdommer, kan følge en såkalt J-kurve.

– Hvis du senker blodtrykket for mye, så kan det hende at dødeligheten begynner å stige. Svært lavt blodtrykk kan tenkes å føre til at hjertet får for dårlig blodforsyning, og da kan det oppstå livsfarlige hjerterytmeforstyrrelser, sier han.

– For lavt blodtrykk kan føre til høyere dødelighet, normalt blodtrykk medfører minst dødelighet, mens dårlig behandlet høyt blodtrykk medfører betydelig økt dødelighet.

Samtidig sier Madsen at det har blitt gjort studier som kan tyde på at blodtrykket bør senkes mer enn leger har vært vant til, uten at det ser ut som det har noen skadelig effekt. Han sier også at det er store variasjoner i hvilket blodtrykk mennesker har, og at hvis man har et normalt hjerte uten åreforkalkning eller trange blodårer, så er det mulig at man tåler et lavere blodtrykk enn andre med disse hjerte- og kar-problemene.

– Så denne studien syns jeg er veldig morsom. Den er absolutt egnet for debatt – grundig diskusjon, det må vi ha – for resultatene er jo på en måte overveldende, og nesten for gode til å være sanne.

– Svær studie med betydelig beviskraft

Madsen er enig i at det kan stilles noen spørsmål ved utformingen av studien, men er uenig med Kjeldsen i at studien ikke er randomisert. Han sier at metoden de har brukt ved University of Vigo, er både anerkjent og vanlig.

– Og dette er en svær studie med rundt 19 000 deltakere, så det har jo betydelig beviskraft.

Madsen forteller også at det å gi blodtrykksmedisiner om kvelden ikke er helt nytt, men et «triks» leger benytter for noen pasienter. Disse pasientene kan oppleve å bli svimle av for lavt blodtrykk om formiddagen, for eksempel når de er på jobb, og at for disse pasientene kan legene flytte ett av blodtrykksmidlene vedkommende går på til kvelden.

Hva denne studien kan bety for de med høyt blodtrykk, er enda ikke godt å si.

– Hvis du kan forhindre så mange alvorlige sykdomshendelser ved en omlegging til kveldsdosering, så er det klart at da vi må vurdere å gjøre det. Men på Legemiddelverket krever vi ofte to uavhengige studier for å godkjenne en ny behandling eller legemiddel.

Madsen venter derfor spent på en ny studie som kan enten bekrefte eller avkrefte det han kaller tilsynelatende overbevisende funn. Han tror veldig mange som forsker på dette kommer til å kaste seg over resultatet, for å analysere og forske videre.

– Her tror jeg man rett og slett må se på mer data. Hvis man kan bekrefte dette funnet, så er det klart vi må ha en grundig diskusjon om hvordan vi skal gjøre dette.

Les også

Helsa vår de siste 45 år:
Vi blir tjukkere og friskere